視力回復 レーシック 治療Q&A - 品川近視クリニック

登録手順
(1) このページから必要項目を入力し、送信してください。
＜すぐ＞
(2) 登録が完了すると、あなた様宛に特別割引クーポン券がメールにて届きます。
＜随時＞
(3) 「検査予約」を行なってください。
＜検査日決定後＞
(4) 品川近視クリニックへ行き検査を受け、その後、手術をお受けになられて下さい。
＜術後＞
(5) 手術後に体験記の入力画面をメールにてお知らせ致します。
＜随時＞
(6) 必要事項を入力し、送信してください。

下記項目をご入力下さい。

※このクーポンは、品川プレミアムスーパーイントラレーシックにのみ有効です。 ※下記入力項目をご記入下さい。項目はすべて必須となっております。漏れのないようにご記入下さい。 ※当サイトは、SSL暗号化通信サイトです。お客様の登録情報が第三者に漏れることなく安心して送信できます。 ※過去にご登録のある方は、再度登録する必要はありません。 　 こちらの [ クーポンログイン画面 ] よりログインして、クーポンをゲットしてください。
■お名前	※例／品川　太郎
■ふりがな	※例／しながわ　たろう
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■性別	男性　　　 　女性
■ご職業	選択 ------ 学生 フリーター 会社員 主婦 自営業 公務員 会社役員 その他 ------ ※選択して下さい。
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■治療の予定月	治療をお受けになりたいご希望月をお知らせ下さい。 年 ------ 2009 年 2010 年 2011 年 ------ 月 ------ 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ------ 頃、検査及び治療を受けたい。